上海嘉定沪嘉高速-嘉闵高架联络线
新建工程项目“12·22”较大起重伤害事故调查报告
2024 年 12 月 22 日，在本市沪嘉高速-嘉闵高架联络线新建工程施工 2 标项目内，上海绿地建筑钢结构有限公司进行匝道小箱梁吊装作业过程中，一台履带起重机主臂倒伏侵入轨道交通 11 号线区间，导致运营的轨道交通 11 号线一列车车头局部受损并紧急制停，事故未造成人员伤亡，直接经济损失约 1831万元。
事故发生后，市领导立即赴现场指挥抢险工作，对应急处置、事故调查、举一反三等作部署要求。依据有关规定，市应急局会同市交通委、市住房城乡建设管理委、市市场监管局、
市国资委、市公安局、市总工会、嘉定区政府组成上海嘉定沪嘉高速-嘉闵高架联络线新建工程项目“12·22”较大起重伤害事故调查组（以下简称调查组），邀请市纪委监委、市检察院
参加事故调查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，深入开展调查，通过调查询问、现场勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等工作，查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理以及事故整改和防范措施建议。
经调查认定，上海嘉定沪嘉高速-嘉闵高架联络线新建工程项目“12·22”较大起重伤害事故是一起因违反施工方案及操作规程组织作业而发生的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本情况
沪嘉高速-嘉闵高架联络线新建工程施工2标项目位于嘉定区南翔镇，西起嘉闵高架，沿真南路新建高架，东至沪嘉高速公路，全长约 1km。工程范围包括新建联络线高架主线，新建沪嘉高速 Y 型全互通立交，新建四条陈翔路匝道上下沪嘉高速，同步实施拼宽地面道路，排水、驳岸、照明、监控、绿化、标志标线等工程。事故发生在尚仁路新建沪嘉高速 Y 型全互通立交区域。
（二）单位基本情况
1.建设单位：上海公路投资建设发展有限公司（以下简称上海公投公司），统一社会信用代码为 913102306677804989，法定代表人为黄国斌，主要从事公路建设管理、项目投资、市
政府批准的其他经营范围(除专控和许可证)，为上海城投（集团）有限公司（以下简称上海城投集团）旗下三级子公司。
2.监理单位：上海市市政工程管理咨询有限公司（以下简称上海市政监理公司），统一社会信用代码为 91310230133702671M，法定代表人为刘凤鸣，主要从事城市市政工程、公路工
程的建设管理及监理等，持有公路工程甲级监理资质证书。
3.施工总包单位：上海建工四建集团有限公司（以下简称建工四建集团），统一社会信用代码为 91310115132328227T，法定代表人为沈军，主要从事房屋建筑和市政基础设施项目工
程总承包、各类工程建设活动、施工专业作业等，持有安全生产许可证和建筑工程施工总承包特级资质，隶属于上海建工集团有限公司（以下简称上海建工集团）。
4.吊装专业分包单位：上海绿地建筑钢结构有限公司（以下简称绿地钢构公司），统一社会信用代码为 913101147858793092，法定代表人为张伟，主要从事建设工程施工、施工专业
作业、特种设备安装改造修理等，持有安全生产许可证和钢结构工程专业承包一级、建筑工程施工总承包二级等资质，为绿地控股集团有限公司（以下简称绿地控股集团）旗下五级子公司。
5.履带起重机出租及现场安装单位：上海威悦建筑安装有限公司（以下简称威悦建筑公司），统一社会信用代码为 913101147495788408，法定代表人为严建军，主要从事通用设备制
造（不含特种设备制造）、租赁服务（不含许可类租赁服务）等，持有安全生产许可证和起重设备安装工程专业承包二级等资质。
6.事故履带起重机生产单位：浙江三一装备有限公司（以下简称浙江三一公司），统一社会信用代码为 91330500677240794D，法定代表人为孙新良，主要从事建筑工程用机械制造、
建筑工程用机械销售等。
7.地铁安全保护区内施工的监护单位：上海地铁监护管理有限公司（以下简称地铁监护公司），统一社会信用代码为 91310101425004437C，法定代表人为李家平，主要从事工程技术服务、规划设计管理、工程造价咨询业务等。
（三）事故发生经过
2024 年 12 月 22 日上午 7 时 30 分左右，绿地钢构公司组织NWK21-B1 小箱梁吊装作业，乔祥荣在地面指挥，李纪承和杨俊强分别操作 260t、320t 履带起重机进行吊装作业。
7 时 55 分 14 秒，260t 履带起重机向轨道交通 11 号线方向倾斜倒伏，起重臂中上部横跨轨道上方。7 时 55 分 39 秒，由南翔站下行驶来的 1173 号列车（速度
91.2 公里/小时）车头上部与横跨于轨道上方的 260t 履带起重机起重臂发生撞击，起重臂被撞回落现场。
（四）现场勘查及相关调查情况
1.现场勘查情况
事故现场两台履带起重机，北侧320t履带起重机结构完好，南侧 260t 履带起重机的起重臂与主机脱离，大致呈南北向倒伏于场地西侧边坡上。双机抬吊的小箱梁斜向坠落于场地西侧，近 260t 履带起重机端搁置于场地西侧边坡上，近 320t 履带起重机端砸入地面（见下图）。
1173 号列车车头局部受损，南翔站至陈翔公路站区间栏板墙破损、逃生平台损坏、一个触网立柱基础开裂，区间漏缆传输光缆、接触网及电缆设备等有不同程度损伤。
2.轨道交通处置情况
事发时，列车通过弯道地段，司机突然发现前方接触网上有异物，立即按规定拉手柄采取快速制动，1173 号列车与起重臂发生撞击（列车速度 91.2 公里/小时），自动触发列车紧急
制动，19 秒后列车迫停于陈翔公路下行站外。
事发后，调度员通过 ATS（列车自动运行监控系统）发现事故列车处于 EB （紧急制动）状态，随即联系司机了解情况，通过 ATS 设置扣车及轨道关闭；控制中心随即要求陈翔公路站值班员确认站内/区间线路、失电等现场情况；轨道交通网络运营调度指挥中心先后启动五级、四级预警，同步启动轨道交通蓝
色预警并采取后续应急处置措施。
（五）人员伤亡和直接经济损失
事故未造成人员伤亡，直接经济损失约 1831 余万元。
二、应急处置评估
事故发生后，施工总包单位项目部与上海申通地铁集团有限公司（以下简称上海申通集团）先后启动应急预案，上报事故情况，开展救援疏散。相关单位在事故发生后立即组织开展
应急处置，列车司机按规定采取快速制动，现场应急救援处置工作总体措施得当，符合相关应急预案和处置方案规定，避免了次生灾害的发生。
三、事故原因及存在的问题
（一）直接原因
小箱梁吊装作业起重机选型、机位与方案不一致，双机抬吊作业过程中协同性差，260t 履带起重机水平度超标、超载，在执行回转、行走等动作时未采取有效限制各种不均衡措施，
产生超出设计标准和设备实际承载能力的侧向力，造成 260t 履带起重机回转平台立板断裂、起重臂侧向倒伏，是导致事故发生的直接原因。相关原因如下：
1.吊装作业两台起重机机位及 260t 履带起重机选型与方案不一致
[1]。260t 履带起重机未按施工方案选用 SCC2600A 型而用 SCC2600A-2 型，造成选定工况下的额定载荷能力降低 33.8吨。未按施工方案放置两台起重机的位置，降低了双机抬吊作业的可靠性。
2.两台起重机抬吊作业时未严格做到协调同步[2]。吊装作业开始至事故发生 25 分钟内，320t 起重机基本无协调配合动作，260t 起重机多次独自回转与行走，抬吊作业未能做到协调同步，致使作业过程中产生了超标的侧向力。
3.260t 履带起重机存在水平度超标[3]、超载情况。作业过程中大部分时间（包括事发时），260t 履带起重机水平度超过规定值，导致实际起重能力的下降；起重机实际载荷多次超过
额定载荷，最大值严重超过了双机抬吊作业单台起重机额定载荷规定。
（二）其他可能因素排除
1.260t 履带起重机性能因素。260t 履带起重机关键部件校核验算合格，整机性能满足标准规定，能够保证在正常操作前提下的可靠运行。但是，该履带起重机回转平台立板钢板取样
材料屈服强度、冲击韧性力学性能检测结果存在波动，对起重机在事故工况下承受超出设计允许的载荷能力有一定削弱。
2.钢丝绳因素。260t 履带起重机使用的钢丝绳拉伸强度、铝合金压制接头材质取样检测结果符合标准规定。
3.小箱梁吊点质量因素。小箱梁预设吊点钢绞线拉伸强度检测结果符合标准规定。
4.气象及其他因素。根据嘉定区气象台资料显示[4]，事故发生时段满足履带起重机吊装作业要求[5]。事故当日无相关地震预报，临近事故区域无其他作业，未发现事发时有地震载荷、其他外力扰动等影响因素。
（三）存在的问题
1.专业分包单位：未健全并落实全员安全生产责任制[6]，项目经理长期未到岗履职，项目实际负责人履职能力不足[7]，未履行技术交底职责[8]，危大工程吊装作业期间项目负责人、专职安全员未进行现场监督[9]。违反施工方案及操作规程组织作业，两台起重机机位及 260t 履带起重机选型与方案不一致，未按施工方案选用单根双股钢丝绳；作业人员违规操作，双机抬吊作业未能做到协调和同步，260t 履带起重机存在水平度超标、超载作业情况。两台履带起重机转换作业场所重新安装后，未按规定验收即投入使用[10]；吊装前未经现场检查验收、吊装令长期未签署即开始吊装作业[11]；索具钢丝绳进场验收、领用、保养管理混乱[12]；未能督促吊装作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程[13]，未能发现并制止管理人员到岗履职不力的问题。
2.履带起重机出租及现场安装单位：两台履带起重机转换作业场所重新安装后，未办理验收手续即投入使用[14]。安全生产主体责任不落实，未能督促吊装作业人员严格执行安全生产
规章制度和安全操作规程。
3.施工总包单位：对危大工程吊装作业安全管理失管，两台履带起重机转换作业场所重新安装后，未进行验收即投入使用；作业交底流于形式，缺乏针对性，无吊机位置布置、吊装
作业流程、双机抬吊作业须协调同步等内容；施工前未按规定书面告知轨道交通企业，也未督促专业分包单位采取必要的安全防护措施[15]。未能督促专业分包单位吊装作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对专业分包单位项目经理长期不在岗履职情况听之任之。
4.监理单位：对危大工程吊装作业期间施工单位项目经理未在岗履职、多次无吊装令情况下开展吊装作业、违反施工方案组织作业、现场安全管理失控失管等问题未尽监理职责。
四、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）刑事责任追究建议
1.李纪承（威悦建筑公司 260t 履带起重机驾驶员）违规操作 260t 履带起重机，对事故发生负有责任。
2.乔祥荣（威悦建筑公司地面信号指挥工）未有效开展吊装前现场检查验收、无吊装令开展指挥作业并违章指挥，对事故发生负有责任。
3.严鑫辉（绿地钢构公司项目部技术负责人）未按要求进行施工技术交底，未向施工作业班组、作业人员明确作业技术要求，对事故发生负有责任。
4.林正元（绿地钢构公司项目部副经理）作为项目实际负责人未有效履行现场管理职责，吊装作业期间未进行现场监督；未按照施工方案组织施工，导致小箱梁吊装作业起重机选型、
机位与方案不一致，对事故发生负有责任。
5.陈学方（威悦建筑公司董事长、绿地钢构公司总经理）未能健全并落实全员安全生产责任制，安排无资质人员从事现场管理，对项目经理长期未到岗履职、相关管理人员安全生产
履职不力情况失管、失察，对事故发生负有责任。建议司法机关对前述人员依法实施刑事责任追究。
（二）行政处罚建议
1.绿地钢构公司：未健全并落实全员安全生产责任制，违反施工方案及操作规程组织作业，未能督促吊装作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未有效开展风险辨识
并采取必要的安全防护措施,对事故发生负有责任。
2.威悦建筑公司：未按规定组织施工作业，两台履带起重机转换作业场所重新安装后未办理验收手续即投入使用，未能督促吊装作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任。
3.建工四建集团：未能有效督促分包单位按照操作规程和安全措施施工作业，未及时协同组织履带起重机转换作业场所重新安装后的验收，作业交底流于形式、缺乏针对性；施工前
未按规定书面告知轨道交通企业，也未督促专业分包单位采取必要的安全防护措施，对事故发生负有责任。
4.张伟（绿地城市建设发展集团有限公司法定代表人、董事长、总裁、绿地钢构公司法定代表人）未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未有效督促、检查本单位的安全生
产工作并及时消除生产安全事故隐患，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察、失管，对事故发生负有责任。
5.严建军（威悦建筑公司法定代表人）未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未有效督促单位及时消除生产安全事故隐患，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察、失管，对事故发生负有责任。
6.盛玉涛（建工四建集团总裁）未落实本单位全员安全生产责任制，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察，对事故发生负有责任。
7.陈杰（绿地钢构公司项目部经理）作为项目负责人长期未在岗履职，吊装作业期间未进行现场监督，对项目施工和现场管理不力，未及时消除生产安全事故隐患，对项目现场管理人员履职不力情况失管，对事故发生负有责任。
8.朱俊松（建工四建集团项目部经理）安全生产履职不力，对分包单位管理失控，对绿地钢构公司项目经理长期不在岗履职情况、听之任之，未能有效检查项目上的安全生产状况并及时发现、制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，对现场管理人员履职不力情况失管，对事故发生负有责任。
建议市应急局对绿地钢构公司、威悦建筑公司、建工四建集团[16]，张伟、严建军、盛玉涛
[17]、陈杰、朱俊松[18]依法予以行政处罚。
（三）问责处理建议
1.陈军（绿地控股集团执行总裁）落实全员安全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。建议绿地控股集团有限公司给予通报批评。
2.张伟（绿地城市建设发展集团有限公司法定代表人、董事长、总裁、绿地钢构公司法定代表人）对事故发生负有责任，建议绿地控股集团有限公司给予记过处分。
3.陈杰（绿地钢构公司项目部经理）对事故发生负有责任，建议由所在企业给予处分。
4.郑明浩（绿地钢构公司项目部安全员）未按规定在吊装作业现场监督，仅安排安全协管员于现场监护，未能发现并及时制止作业人员违规操作、260t 履带起重机存在水平度超标、超载情况。建议由所在企业给予处分。
5.严建军（威悦建筑公司法定代表人）对事故发生负有责任，建议由所在企业给予处分。
6.黄兵（原绿地钢构公司副总经理，2024 年 6 月转岗至威悦建筑公司担任副总经理）在审核事故区域小箱梁吊装作业方案时把关不严，对威悦公司吊索具检查验收、设备重新安装后验收等工作疏于督查。建议由所在企业给予处分。
7.陆峰（上海建工集团副总裁）落实全员安全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。建议上海建工集团给予通报批评。
8.沈军（建工四建集团法定代表人、董事长）落实全员安
全生产责任制不力，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。建议上海建工集团给予戒勉谈话。
9.盛玉涛（建工四建集团总裁）未落实本单位全员安全生
产责任制，对相关管理人员安全生产履职不力情况失察。建议上海建工集团给予警告处分。
10.房玉强（建工四建集团副总裁，分管安全）督促检查安
全生产工作不力，对项目部危险性较大的分部分项工程管理情况失察。建议上海建工集团给予警告处分。
11.顾国平（建工四建集团副总裁，分管生产）对分管项目安全生产工作履职不力，对项目部危险性较大的分部分项工程管理情况失察。建议上海建工集团给予警告处分。
12.周晓莉（建工四建集团技术部经理）对项目方案实施把关不严，对项目部未按照专项施工方案实施的情况失察。建议建工四建集团给予警告处分。
13.肖记民（建工四建集团动力设备部经理）对项目设备安全管理不力，对项目部危险性较大的分部分项工程机械设备管理情况失察。建议建工四建集团给予记过处分。
14.朱俊松（建工四建集团项目部经理），对事故发生负有责任。建议建工四建集团给予撤职、记大过处分。
15.张剑宇（建工四建集团项目部副经理）对项目实施情况失管，组织的安全技术交底流于形式，交底内容缺乏针对性。建议建工四建集团给予撤职、记大过处分。
16.毛卫华（建工四建集团项目部技术负责人）对技术交底流于形式，交底内容缺乏针对性；两台履带起重机转换作业场所重新安装后，未组织验收即投入使用；对专项施工方案实施情况失管。建议建工四建集团给予记大过处分。
17.黄忠（上海市政监理公司项目部总监理工程师）对危大工程吊装作业期间施工单位项目经理未在岗履职、多次无吊装令情况下开展吊装作业、违反施工方案组织作业、现场安全管理失控失管。建议由所在企业给予处分。
有关单位要及时落实前述人员处理，并将处理结果报市应急局、市国资委。